Rótulo Complementar de Vacinas Manipuladas

índice

rótulo complementar

vacina antialergia manipulada

4. COMPOSIÇÃO DAS VACINAS (COMPLEMENTAR AO RÓTULO)

5. USO EM POPULAÇÕES ESPECÍFICAS

- EM RELAÇÃO AO EXTRATO ALERGÊNICO

- CARCINOGÊNESE, MUTAGÊNESE E DANOS NA FERTILIDADE

- IMUNODEFICIÊNCIAS E/OU DOENÇAS AUTOIMUNES

- ADMINISTRAÇÃO DA EPINEFRINA (ADRENALINA)

12. OMISSÃO, POSTERGAÇÃO OU AJUSTE DA DOSE

13. REFERÊNCIAS

I - INFORMAÇÕES AO PACIENTE1

1. INFORMAÇÕES GERAIS

Os extratos alergênicos componentes das vacinas antialergia são selecionados com base na avaliação clínica e nos resultados de testes alérgicos e, por isso, são utilizados de forma individualizada (para cada pessoa).
A imunoterapia antialergia é um tratamento demorado, sendo necessários alguns meses ou anos para alcançar o efeito terapêutico benéfico desejado. É importante continuar com o tratamento por todo o período recomendado pelo médico, mesmo se houver melhora dos sintomas alérgicos.
Todas as vacinas antialergia possuem potencial de causar reações indesejadas (efeitos colaterais), locais ou gerais, principalmente nos pacientes mais sensíveis.
Siga rigorosamente as orientações do seu médico, quanto à vacina prescrita, o modo de usar, os horários, as doses e a duração do tratamento. Isto é essencial para que sejam alcançados os efeitos benéficos da terapia, além de minimizar os efeitos colaterais da vacina.

2 - ADVERTÊNCIAS

Observe corretamente a via de administração do produto.

NUNCA ADMINISTRE POR VIA INTRAVENOSA.

As vacinas antialergia podem gerar reações indesejadas (efeitos colaterais) que são, geralmente, no local da aplicação como dores, inchaço e vermelhidão e, raramente, são sistêmicas e graves como urticária, crise asmática e anafilaxia. Informe o seu médico da ocorrência de qualquer reação indesejada.

NO CASO DO APARECIMENTO DE EFEITO COLATERAL GRAVE, COMO FALTA DE AR, CRISE ASMÁTICA, URTICÁRIA INTENSA, PERDA DA CONSCIÊNCIA OU ANAFILAXIA, PROCURE IMEDIATAMENTE SOCORRO MÉDICO.

Procure se informar sobre como identificar os sintomas das reações indesejáveis graves e fique alerta a esses sintomas após a administração da vacina, principalmente nos primeiros 30 minutos.
Não administre a vacina durante períodos de crise alérgica grave (principalmente crises de asma), infecções ou febre.
Casos de superdosagem aumentam o risco de ocorrência das reações indesejadas. Relate imediatamente ao médico no caso de administração de dose mais alta do que a recomendada.

SOB HIPÓTESE ALGUMA AUMENTE A DOSAGEM PRESCRITA PELO MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA A SAÚDE.

Informe ao seu médico se estiver grávida, se ocorrer gravidez durante o tratamento, ou se estiver amamentando.
Informe ao seu médico se está fazendo uso de qualquer outro medicamento.
Se houver necessidade de suspender (ou adiar) o uso da vacina, entre em contato imediato com seu médico, de preferência antes de parar de usá-la.

NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA A SAÚDE. NUNCA PEÇA, ACEITE OU USE MEDICAMENTOS QUE TENHAM SIDO PRESCRITOS PARA OUTRO PACIENTE E NUNCA OFEREÇA OU RECOMENDE A NINGUÉM OS QUE FORAM PRESCRITOS PARA VOCÊ. AS INDICAÇÕES, OS RESULTADOS E REAÇÕES AOS MEDICAMENTOS PODEM MUDAR DE PESSOA PARA PESSOA.

3 - CONSERVAÇÃO E VALIDADE

Transporte: Não requer refrigeração por até 10 dias (vacinas injetáveis) ou por até 20 dias (vacinas sublinguais).
Após a violação do lacre (início das multidoses): - Manter refrigerado, com temperatura entre 2 e 10°, e não congelar. - Períodos de no máximo 24 horas (injetáveis) ou 72 horas (sublinguais) sem refrigeração são aceitáveis, desde que mantido a uma temperatura inferior a 25°C.
A data da manipulação e o prazo de validade estão impressos no rótulo do produto.
Pequenas alterações na cor, odor ou sabor dos produtos não interferem na eficácia da vacina.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. NUNCA USE MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO.

4 - COMPOSIÇÃO DAS VACINAS (COMPLEMENTAR AO RÓTULO)

II - INFORMAÇÕES TÉCNICAS

1 - APRESENTAÇÃO

As vacinas antialergia aquosas e alúmen precipitadas (AP05) são disponibilizadas em frascos-ampola neutro classe 1, âmbar, com tampa de borracha butílica e lacre de alumínio autoclavável, em volumes de 2,5 mL ou de 5 mL, correspondente, no geral, a aplicação de cinco doses ou de dez doses (0,5 mL por dose), respectivamente; as vacinas antialergia sublinguais são disponibilizadas em frascos conta-gotas de polietileno, em volumes de 10 mL, correspondente, no geral, a aplicação de 60 doses (cada dose sendo igual a três gotas).

COMPOSIÇÃO

Os extratos alergênicos para uso em imunoterapia por via subcutânea (vacinas antialergia injetáveis) são produtos aquosos estéreis, contendo alérgenos específicos em solução fisiológica (cloreto de sódio a 0,9%) e ácido fênico a 0,4% como preservativo. As vacinas alúmen precipitadas (AP05) contém gel de hidróxido de alumínio; os extratos alergênicos para uso em imunoterapia por via sublingual (vacinas antialergia sublinguais) são produtos contendo alérgenos específicos em solução fisiológica (cloreto de sódio a 0,9%) e glicerina como preservativo. Os extratos alergênicos são soluções proteicas purificadas, não apresentando nenhuma forma biológica ativa. Dependendo da natureza dos extratos, eles podem ser expressos em:

Peso por volume (p/v);
Conteúdo proteico total (µg/ml);
Unidade de Reatividade Cutânea (URC).

OS EXTRATOS PARA USO EM IMUNOTERAPIA SÃO SELECIONADOS PELO MÉDICO COMPETENTE COM BASE NA AVALIAÇÃO CLÍNICA E NO RESULTADO DE TESTES ALÉRGICOS, POR ISSO SÃO FORNECIDOS DE FORMA INDIVIDUAL PARA CADA PACIENTE.

2 - FARMACOLOGIA CLÍNICA

A imunoterapia antialergia atua através da modificação da resposta imunológica do organismo aos alérgenos. A exposição a doses repetitivas de alérgenos ambientais nas mucosas, característica das reações alérgicas, leva a uma apresentação de antígenos facilitada por anticorpos do tipo E (IgE), o que resulta em inflamação mediada por células do tipo Th2. Na imunoterapia, uma dose maior do alérgeno é administrada sob a pele (quando por via subcutânea) ou na mucosa oral (quando por via sublingual), resultando em uma inflamação mediada por células do tipo Th1 e no consequente desvio da resposta imunológica do tipo Th2 para o tipo Th1 [1].

Essa resposta mediada por células do tipo Th1 resulta na produção de anticorpos alérgeno-específicos do tipo G (IgG) bloqueadores ou neutralizantes [2-4]. Quando houver novamente a penetração do alérgeno no organismo, este vai se ligar à IgG de bloqueio e não à IgE [5]. Dessa forma, ocorre uma menor ativação dos mastócitos, com consequente diminuição da liberação dos mediadores químicos responsáveis pela reação alérgica. A tolerância associada ao aumento de IgG alérgeno-específica no sangue persiste por pelo menos três anos após o término da imunoterapia subcutânea [3]. As concentrações séricas de IgE alérgeno-específica, apesar de aumentarem um pouco no início da imunoterapia, tendem a reduzir com o seguimento dela [1].

Outros mecanismos de atuação das vacinas antialergia incluem [1, 6]: indução de células T regulatórias; indução de células dendrídicas tolerogênicas; supressão de células dendríticas pró-inflamatórias; promoção de anergia de células T; aumento de citocinas regulatórias (IL-10, TGF-beta e IL-27); aumento da porcentagem de citocinas Th1 (IFN-gama, IL-12) em relação a Th2 (IL-4, IL-5 e IL-13) (desvio imunológico); e diminuição da ativação de basófilos, mastócitos e eosinófilos.

3 - INDICAÇÃO

Esse produto é indicado unicamente para o tratamento de alergias mediadas por anticorpos IgE (como asma, rinite, entre outros), através da realização de injeções subcutâneas ou aplicações sublinguais em pacientes alérgicos, após a devida identificação da sensibilidade destes aos alérgenos das vacinas, identificação esta realizada pelo médico qualificado através dos testes alérgicos.

A imunoterapia antialergia é indicada, principalmente, nos seguintes casos: em que o paciente não consegue obter melhora clínica com o controle de ambiente; quando o tratamento medicamentoso não for indicado; ou quando não for possível controlar os sintomas mesmo com doses altas de medicamentos. É importante ressaltar que a imunoterapia é indicada somente para os pacientes que apresentarem evidência de anticorpos do tipo E (IgE) específicos à alérgenos clinicamente relevantes [6, 7]. A via subcutânea (injetável) é considerada, principalmente, para o tratamento de alergias respiratórias e hipersensibilidade a veneno de himenópteros [8]; já a via sublingual não é indicada para o tratamento de hipersensibilidade a esses venenos [9].

4 - CONTRAINDICAÇÃO

Não há contraindicações absolutas para a imunoterapia antialergia. A imunoterapia pode não ser considerada nos seguintes casos [10, 11]: pacientes que apresentem condições que aumentem o risco de efeitos colaterais sistêmicos graves (anafilaxia), como asma grave não controlada por farmacoterapia e/ou obstrução irreversível de vias respiratórias; pacientes com doenças cardiovasculares significativas e/ou em uso de medicamentos bloqueadores beta-adrenérgicos, que prejudicam a administração da adrenalina (usada para tratar as anafilaxias); pacientes mentalmente ou fisicamente incapazes de se comunicar com o profissional de saúde, como o caso de lactentes; pacientes com histórico de não cumprimento a tratamentos.

5- USO EM POPULAÇÕES ESPECÍFICAS

GRAVIDEZ

A gravidez não é uma contraindicação para a imunoterapia, embora essa não deva ser iniciada durante a gravidez. Se a gravidez ocorrer durante a fase inicial da imunoterapia e a dose utilizada for consideravelmente alta, a descontinuação do tratamento deve ser considerada. Estudos retrospectivos sugerem que não há risco de prematuridade, anormalidade fetal ou outras adversidades durante e após a gravidez quando a grávida recebe imunoterapia antialergia [22, 23]. Devido a capacidade da histamina de causar contração uterina [24, 25], extratos alergênicos devem ser aplicados em grávidas apenas quando absolutamente necessário.

AMAMENTAÇÃO E LACTENTES

Não há evidência de risco aumentado de prescrever ou continuar imunoterapia a alérgenos para mãe em amamentação, nem risco para a criança. Devido à incapacidade dos lactentes em relatar a ocorrência de reações adversas, há a necessidade de se avaliar, nesse grupo de pacientes, os riscos e benefícios da imunoterapia. USO

PEDIÁTRICO

A imunoterapia pode ser considerada em crianças e adolescentes [8] e estudos clínicos mostram que imunoterapia em crianças é eficaz e bem tolerada [26-31]. A dosagem recomendada para a população pediátrica é a mesma dos adultos, podendo diminuir o volume de solução injetada para abrandar o desconforto gerado pela aplicação.

USO GERIÁTRICO

Em pacientes idosos, a idade avançada em si não é uma contraindicação. Porém, é um grupo de pacientes onde há maior incidência de doenças cardiovasculares e uso de betabloqueadores que são contraindicações relativas da imunoterapia.

6 - PRECAUÇÕES

EM RELAÇÃO AO EXTRATO ALERGÊNICO

Conservar os extratos alergênicos em temperatura entre 2 a 8°C. Extratos perdem potência com o tempo, por isso usá-los somente dentro da validade. (ver a seção de CONSERVAÇÃO E VALIDADE para maiores informações).

EM RELAÇÃO À ADMINISTRAÇÃO

• Extratos alergênicos podem gerar reações adversas sistêmicas graves em pacientes mais sensíveis e, raramente, resultam em fatalidades.

• Esse produto é direcionado preferencialmente para profissionais de saúde licenciados com experiência na administração de extratos alergênicos e treinados para devida interferência em situações de emergências envolvendo reações adversas sistêmicas como a anafilaxia.

• As vacinas devem ser preferencialmente administradas tendo a disponibilidade epinefrina (adrenalina) injetável e torniquete. (veja a seção de REAÇÕES ADVERSAS para informações sobre a administração da epinefrina).

ESSE PRODUTO NUNCA DEVE SER INJETADO VIA INTRAVENOSA.

• Deve-se iniciar a imunoterapia somente após a análise da sensibilidade do paciente ao extrato, através de testes alérgicos. Utilizar uma diluição inicial apropriada das vacinas nos pacientes com maior sensibilidade.

• Extratos aquosos e glicerinados para uso em imunoterapia antialergia não devem ser administrados se forem detectadas partículas e/ou precipitados. Inspecionar visualmente o conteúdo dos frascos antes da administração nos pacientes, se a solução ou o frasco permitirem.

• Não utilizar extratos para uso em diagnóstico para fins terapêuticos.

• Os extratos não devem ser administrados se houver suspeita de hipersensibilidade a qualquer componente do excipiente.

• Durante a aplicação deve-se evitar atingir vasos sanguíneos. Por precaução, antes de injetar o extrato pode-se puxar, gentilmente, o pistão da seringa para observar se há a entrada de sangue. Caso haja, troque a seringa e a agulha e repita a aplicação. É impróprio o aparecimento de sangramentos.

• Os pacientes devem ser observados cuidadosamente por pelo menos 30 minutos após a administração da vacina antialergia e devem ser instruídos a reconhecer e relatar sintomas relacionados a anafilaxia.

• Realizar ajustes na dosagem e na frequência da imunoterapia quando necessário (veja a seção de OMISSÃO, POSTERGAÇÃO OU AJUSTE DA DOSE para informações sobre quando suspender, adiar ou ajustar a dose).

USAR SERINGAS E AGULHAS SEPARADAS E ESTÉREIS A CADA APLICAÇÃO PARA PREVENIR MISTURA DOS EXTRATOS, ALÉM DA TRANSMISSÃO DE AGENTES INFECCIOSOS ENTRE PACIENTES. AS SERINGAS NÃO DEVEM SER RECAPEADAS E DEVEM SER DESCARTADAS EM RECIPIENTE APROPRIADO.

• Preparar as vacinas individualmente (para cada paciente) e documentá-las de forma apropriada. Deve-se revisar, a cada injeção, o perfil de reação adversa às administrações do extrato.

• Cuidado a cada abertura de novo lote, mesmo se a concentração de proteínas totais identificadas no frasco for a mesma. Isso, pois a quantidade e a qualidade dos alérgenos do produto podem ter pequenas variações a cada lote de extração.

• Aferir com atenção a identificação do paciente e do extrato alergênico e cuidado para não administrar extratos muito concentrados, resultando em superdosagem (veja a seção de SUPERDOSAGEM).

• Avaliar a condição clínica do paciente no momento da injeção. O paciente não deve receber a injeção de imunoterapia se estiver sintomático, recentemente exposto a alérgenos ambientais, ou apresentar asma não controlada, infecções ou febre. Em alguns casos é necessária a realização do pico de fluxo expiratório (peak flow) antes da injeção da imunoterapia para análise da gravidade da crise asmática.

CARCINOGÊNESE, MUTAGÊNESE E DANOS NA FERTILIDADE

Não há evidência de que extratos alergênicos levem a geração de câncer ou danos na fertilidade em humanos. Não há estudos pré-clínicos de longo termo em animais para avaliar o potencial teratogênico dos extratos.

IMUNODEFICIÊNCIAS E/OU DOENÇAS AUTOIMUNES

Não há estudos controlados sobre a efetividade ou os riscos associados da imunoterapia em pacientes com imunodeficiências ou autoimunidades. As preocupações são inteiramente hipotéticas. Um esquema de dosagem mais cauteloso talvez seja necessário nesses pacientes, além de um monitoramento cuidadoso e mais frequente nos primeiros meses.

7 - INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Nos pacientes em uso de medicamentos betabloqueadores e inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina) deve-se ter maior atenção acerca de possíveis reações adversas. Os pacientes em uso desses medicamentos podem não responder às doses normais de epinefrina (adrenalina) usadas para tratar quadros de anafilaxia; o uso de corticosteróides antes das injeções não é recomendado, pois esses medicamentos podem prolongar o início da ocorrência de reações adversas para além dos 30 minutos de observação; o uso de anti-histamínicos e anti-leucotrienos não interferem com a imunoterapia, podendo ser utilizados. O uso desses medicamentos antes da administração da vacina é capaz de reduzir a frequência e gravidade das reações adversas, apesar deles poderem mascarar a reação inicial que indicará ao médico uma ocorrência de reação sistêmica [11].

8 - REAÇÕES ADVERSAS

Reações adversas são sintomas colaterais, geralmente alérgicos, que podem ocorrer após a administração da vacina antialergia, geralmente nos primeiros 30 minutos após a aplicação. A frequência e a gravidade das reações adversas estão diretamente relacionadas ao tipo e à dose do extrato alergênico e à intensidade da sensibilidade do paciente. A gravidade da doença (principalmente casos de asma não controlada e hipersensibilidade a veneno de insetos himenópteros) e o protocolo de imunoterapia utilizado (cluster ou rush) também são fatores que aumentam a chance de ocorrência dessas reações [12]. A fase inicial da imunoterapia apresenta maior risco de ocorrência de reações, quando comparada com a fase de manutenção [13, 14].

REAÇÕES LOCAIS

Reações locais devido a imunoterapia subcutânea, principalmente edema e eritema, são comuns [11]. Reações locais não são preditivas de nova reação local na próxima injeção [15] ou de reações sistêmicas subsequentes [16, 17]. Reações locais só são consideradas relevantes se persistirem por mais de 24 horas ou excederem 4 a 5 cm de diâmetro (considerando o eritema e o edema). Caso as reações gerem desconforto considerável no paciente, a dose da imunoterapia pode ser revista [6]. O tratamento das reações locais intensas envolve a aplicação de compressas frias na área, além do uso de anti-histamínicos orais.

REAÇÕES SISTÊMICAS

Reações sistêmicas como eritema de pele generalizado, angioedema, urticária, rinite, tosse, conjuntivite, edema de glote, bradicardia, hipotensão, perda de consciência e anafilaxia ocorrem raramente. Sintomas ainda mais raros incluem êmese, cólicas abdominais, diarreia, náuseas e contrações uterinas. A frequência de reações sistêmicas por imunoterapia subcutânea é de, aproximadamente, 0,2% das injeções [18]. Em um período de 12 anos (1990-2001) nos Estados Unidos, a taxa de fatalidade estimada, após a imunoterapia antialergia, foi de 1 para cada 2,5 milhões de injeções [19].

ADMINISTRAÇÃO DA EPINEFRINA (ADRENALINA)

No caso da ocorrência de reações sistêmicas, deve-se seguir a seguinte recomendação: a - Colocar imediatamente um torniquete no braço do paciente, acima do local da injeção da imunoterapia. O torniquete deve ser afrouxado a cada 10 minutos. b - Injetar 0,5 mL de epinefrina (adrenalina) 1:1.000, via intramuscular, no braço oposto a injeção da imunoterapia. Alguns estudos mostraram que a concentração sérica de epinefrina aumenta mais rápido quando esta é administrada intramuscular pela coxa [20, 21]. Pacientes sob tratamento de medicamentos beta-bloqueadores podem ser refratários a dose usual de epinefrina. Crianças abaixo de seis anos de idade devem ter a dose ajustada para 0,01 ml/kg com o máximo de 0,3 mL. c - Repetir a injeção após 15 minutos se os sintomas persistirem. d - Caso a epinefrina não produza o efeito esperado, deve-se usar outras medidas terapêuticas, como aplicação de broncodilatadores parenterais, vasoconstritores e infusão de fluidos intravenosos, além do uso de máscaras de oxigênio. Neste caso, deve ser procurado, com urgência, um serviço de emergência hospitalar.

É RECOMENDADO QUE PESSOAL TREINADO EM MEDIDAS DE EMERGÊNCIA E RESSUSCITAÇÃO CARDIOVASCULAR ESTEJAM PRESENTES DURANTE A ADMINISTRAÇÃO DOS EXTRATOS ALERGÊNICOS INJETÁVEIS.

9 - SUPERDOSAGEM

No caso de ocorrer superdosagem devido, por exemplo, a administração de uma vacina mais concentrada, prosseguir com as recomendações contidas na seção de REAÇÕES ADVERSAS.

10 - MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO

VIA SUBLINGUAL

A imunoterapia via sublingual deve ser administrada da seguinte forma: a - Aplicar as gotas da vacina na região sublingual ou entre os dentes e os lábios (vestíbulo da boca). A quantidade varia de acordo com cada caso. b - Administrar preferencialmente em jejum, cinco minutos antes das refeições ou de lavar a boca. Aplicar sempre no mesmo horário, se possível. c - Permanecer com a vacina sob a língua por dois a três minutos e engolir apenas depois.

VIA SUBCUTÂNEA (INJETÁVEL)

Injetar por via subcutânea profunda. A técnica de injeção deve ser realizada como apresentada a seguir: a - Separar seringa de pequeno volume, descartável e com agulha de 0,45 x 13 mm. A seringa deve ser individual (para cada aplicação e cada indivíduo). b - Após rigorosa assepsia de pele, realizar a injeção no tecido subcutâneo, de preferência na porção lateral ou posterior do braço (junção entre os músculos deltóide e tríceps, ou seja, entre o cotovelo e o ombro). c - Pinçar e levantar a pele para facilitar o acesso ao tecido subcutâneo, evitando injeções intramusculares. d - Deve-se ter atenção para não atingir vasos sanguíneos, o que poderia levar a reações sistêmicas.

11 - POSOLOGIA

Há duas fases na imunoterapia: a inicial e a de manutenção. A fase inicial é subdividida em quatro subfases (1 a 4), cada uma correspondendo a vacinas 10 vezes mais concentradas que a anterior. Na fase inicial é recomendada a administração de um frasco de cada concentração (fases 1 a 4), até chegar à fase de manutenção. Dependendo da evolução dos sintomas, pode-se recorrer a dois ou mais frascos de uma mesma concentração. No geral, cada frasco de vacina dura de um a dois meses, dependendo do esquema de tratamento utilizado e da fase da vacina. A duração total da imunoterapia é de três a cinco anos [6, 8, 11]. Os esquemas de tratamento apresentados a seguir devem ser considerados como recomendação geral, devendo ser ajustado para cada paciente.

VIA SUBLINGUAL

VIA SUBCUTÂNEA (INJETÁVEL)

* URC = unidade de reatividade cutânea.

** μg = micrograma de proteína.

No caso do uso de vacinas contendo antígenos imunoestimulatórios inespecíficos na forma de adjuvantes (como a VERIC ou VERIC-DI) é recomendado o mesmo esquema de tratamento, mas mantendo fixa a diluição (concentração) do antígeno inespecífico, independente da fase da vacina. No geral, a vacina antialergia “fraca” é padronizada de modo a ser a concentração inicial do tratamento (fase 1). No caso de o paciente apresentar alta sensibilidade aos alérgenos, deve-se iniciar a imunoterapia com a vacina “especial”, que é dez vezes mais diluída. Para vacinas de 2,5 ml, pode-se aplicar um total de seis doses na fase “Inicial” e de cinco doses na fase de “Manutenção”. Para vacinas de 5,0 ml, pode-se aplicar um total de onze doses na fase “Inicial” e de dez doses na fase de “Manutenção”.

12 - OMISSÃO, POSTERGAÇÃO OU AJUSTE DA DOSE

Em algumas situações o médico pode ajustar a dose e a concentração da vacina antialergia ou mesmo suspender ou adiar a aplicação, como quando há abertura de novo frasco de extrato alergênico (principalmente quando há mudanças no lote, tipo de extrato - aquoso ou glicerinado, tipo de padronização, alérgenos componentes e concentração desses alérgenos); durante o período de intensa exposição ambiental aos alérgenos aos quais o paciente está se submetendo à imunoterapia; se tiver ocorrido reação alérgica importante nos três dias anteriores à injeção; se o paciente ficou um período longo sem receber a imunoterapia; ou se tiver ocorrido, na administração anterior, reações adversas locais ou sistêmicas significativas à vacina.

13 - REFERÊNCIAS

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