injetável

V. informações gerais 

A - descrição

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A imunoterapia antialergia injetável consiste na administração subcutânea de quantidades pequenas da substância à qual o paciente é alérgico (alérgeno), de modo contínuo e com concentrações crescentes, até o organismo não reagir mais de forma anormal (alergia) a esta substância 8. Através da promoção de uma tolerância imunológica, a imunoterapia é considerada o único tratamento capaz de modificar o curso de alergias mediadas por anticorpos do tipo E (IgE) 8. Os efeitos benéficos geralmente persistem após o descontinuamento da terapia, por vários anos 2, 3, podendo evitar a necessidade do uso de medicamentos. É também capaz de prevenir novas sensibilizações 4, 5 e o aparecimento de asma em indivíduos com rinite alérgica 3, 6.

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B - indicações

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As vacinas antialergia injetáveis subcutâneas são indicadas, unicamente, para o tratamento de alergias mediadas por IgE (como asma, rinite, entre outras), após a devida identificação da sensibilidade dos pacientes aos alérgenos das vacinas (feita através dos testes alérgicos). A imunoterapia é indicada, principalmente, nos seguintes casos: 1 – em que o paciente não consegue obter melhora clínica com o controle de ambiente; 2 – quando o tratamento medicamentoso não for indicado; ou 3 – quando não for possível controlar os sintomas, mesmo com doses altas de medicamentos. É importante ressaltar que a imunoterapia é indicada somente para os pacientes que apresentarem evidência de IgEs específicas à alérgenos “clinicamente relevantes” 8. A via subcutânea é indicada, principalmente, para alergias respiratórias e para hipersensibilidade a insetos himenópteros 7.

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C - vantagens e desvantagens da via subcutânea

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A imunoterapia injetável subcutânea possui um intervalo de aplicação muito maior que a sublingual, conferindo, dessa forma, maior adesão do paciente ao tratamento. Em determinados casos, pode gerar resultados mais evidentes do que a imunoterapia por via sublingual, como, por exemplo, na imunoterapia a insetos, onde as diretrizes recomendam a utilização de vacinas injetáveis 10. A principal desvantagem da imunoterapia por via injetável é a maior propensão a gerar reações adversas 11, incluindo as reações graves como a anafilaxia. As visitas frequentes ao consultório para a aplicação das injeções pode ser desconfortável para o paciente, mas em contrapartida leva a um maior controle do médico sobre o tratamento.

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D - adjuvantes

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As vacinas alergênicas injetáveis podem ser adsorvidas em gel de hidróxido de alumínio, adjuvante mineral que permite uma absorção mais lenta dos antígenos quando estes são injetados via subcutânea. Isto possibilita um maior intervalo entre as doses, ao mesmo tempo em que diminui a incidência de reações adversas. Tais vacinas adsorvidas correspondem às alúmen precipitadas (AP05). Com o objetivo de aumentar a eficácia terapêutica, as vacinas alúmen podem ser formuladas com adjuvantes imunoestimulatórios inespecíficos, como as Vacinas Estimulantes da Resposta Imune Celular - Desvio Imunológico (VERIC-DI). Entre em contato com o nosso departamento científico para mais informações acerca dessas vacinas.

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E - método de administração

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A imunoterapia injetável deve ser administrada da seguinte forma: 1 – separar seringa de pequeno volume, descartável e com agulha de 0,45 x 13 mm. A seringa deve ser individual (para cada aplicação e cada indivíduo); 2 - após rigorosa assepsia de pele, realizar a injeção no tecido subcutâneo, de preferência na porção lateral ou posterior do braço (junção entre os músculos deltóide e tríceps, ou seja, entre o cotovelo e o ombro); 3 – pinçar e levantar a pele para facilitar o acesso ao tecido subcutâneo, evitando injeções intramusculares ou intravenosas; 4 – deve-se ter atenção para não atingir vasos sanguíneos, o que poderia levar a reações sistêmicas. Pode-se aspirar a seringa antes de injetar a vacina para ver se vem sangue, como medida de precaução.

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F - contraindicações

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A imunoterapia antialergia não é recomendada para o tratamento de pacientes 9: 1 – que apresentem condições que aumentem o risco de efeitos colaterais sistêmicos graves (anafilaxia), como asma grave não controlada por farmacoterapia e/ou obstrução irreversível de vias respiratórias; 2 – com doenças cardiovasculares significativas e/ou em uso de medicamentos bloqueadores beta-adrenérgicos, que prejudicam a administração da adrenalina (usada para tratar as anafilaxias); 3 – mentalmente ou fisicamente incapazes de se comunicar com o profissional de saúde, como o caso de lactentes; 4 – com histórico de não cumprimento a tratamentos, já que esse tópico é importante para que seja obtida uma boa eficácia terapêutica.

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G - uso na gravidez

A gravidez não é uma contraindicação para a imunoterapia, embora essa não deva ser iniciada durante a gravidez. Se a gravidez ocorrer durante a fase inicial da imunoterapia e a dose utilizada for consideravelmente alta, a descontinuação do tratamento deve ser considerada. Estudos retrospectivos sugerem que não há risco de prematuridade, anormalidade fetal ou outras adversidades durante a gravidez quando a grávida recebe imunoterapia antialergia 12, 13. Devido à capacidade da histamina de causar contração uterina 14, 15, extratos alergênicos devem ser aplicados em grávidas apenas quando absolutamente necessário.

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H - uso em idosos, crianças e lactentes

A imunoterapia pode ser considerada em crianças e adolescentes. Estudos clínicos mostram que imunoterapia em crianças é eficaz e bem tolerada 16 - 18. Não há evidência de risco aumentado de prescrever ou continuar imunoterapia a alérgenos para mãe em amamentação, nem risco para a criança. Devido à incapacidade dos lactentes em relatar a ocorrência de reações adversas, há a necessidade de se avaliar, nesse grupo de pacientes, os riscos e benefícios da imunoterapia. Em pacientes idosos, a idade avançada em si não é uma contraindicação. Porém, é um grupo de pacientes onde há maior incidência de doenças cardiovasculares, e uso de betabloqueadores, ambos contraindicações relativas da imunoterapia.

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I - uso em pacientes com imunodeficiências ou doenças autoimunes

Não há estudos controlados sobre a efetividade ou os riscos associados da imunoterapia em pacientes com imunodeficiências ou autoimunidades. As preocupações são inteiramente hipotéticas. Um esquema de dosagem mais cauteloso talvez seja necessário nesses pacientes, além de um monitoramento cuidadoso e mais frequente nos primeiros meses.

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J - reações adversas

Na imunoterapia existe o risco de ocorrerem reações adversas, tanto locais (no local da aplicação) quanto sistêmicas. Reações locais, primariamente inchaço e eritema, são comuns na via subcutânea com extratos mais concentrados 9. Reações sistêmicas graves (como eritema de pele generalizado, angioedema, urticária, rinite, tosse, conjuntivite, edema de glote, bradicardia, hipotensão, perda de consciência e anafilaxia) são raras, mas foram relatadas 19, inclusive fatais 20.

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L - precauções no uso e advertências

1 – Os extratos alergênicos componentes das vacinas antialergia são selecionados com base na avaliação clínica e nos resultados de testes alérgicos, por isso são utilizados de forma individual para cada paciente; 2 – deve-se iniciar a imunoterapia somente após a análise da sensibilidade do paciente ao extrato, através de testes alérgicos; 3 – utilizar uma diluição inicial apropriada nos pacientes com maior sensibilidade e realizar ajustes na dosagem e na frequência da imunoterapia quando necessário; 4 – as vacinas devem ser, se possível, aplicadas por profissionais da saúde em clínicas, consultórios ou hospitais, com as devidas precauções e tendo a disponibilidade epinefrina (adrenalina) injetável e torniquete; 5 – deve-se ter atenção para não atingir vasos sanguíneos durante a injeção. Nunca aplicar o produto pela via intravenosa; 6 – não administrar a vacina durante períodos de crise alérgica (principalmente crises de asma), infecções ou febre; 7 – os pacientes devem ser observados cuidadosamente por pelo menos 30 minutos após a administração da vacina e devem ser instruídos a reconhecer e relatar sintomas relacionados a anafilaxia; 8 – deve-se revisar, a cada injeção, o perfil de reação adversa às administrações do extrato; 9 – os extratos não devem ser administrados se houver suspeita de hipersensibilidade a qualquer componente do excipiente.

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M - superdosagem

Casos de superdosagem, principalmente devido à administração de vacina mais concentrada, aumentam a chance de ocorrência de reações adversas. Na eventualidade de aplicação de doses e/ou concentrações mais altas do que as recomendadas, observar os pacientes cuidadosamente e por um período maior (além dos 30 minutos).

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N - interações medicamentosas

1 – Nos pacientes em uso de medicamentos bloqueadores beta-adrenérgicos e inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina) deve-se ter maior atenção acerca de possíveis reações adversas. Os pacientes em uso desses medicamentos podem não responder às doses normais de epinefrina (adrenalina) usadas para tratar quadros de anafilaxia; 2 –  o uso de corticosteróides antes das injeções não é recomendado, pois esses medicamentos podem prolongar o início da ocorrência de reações adversas para além dos 30 minutos de observação; 3 –  o uso de anti-histamínicos e antileucotrienos não interferem com a imunoterapia, podendo ser utilizados. O uso desses medicamentos antes da administração da vacina é capaz de reduzir a frequência e gravidade das reações adversas, apesar de eles poderem mascarar a reação inicial que indicará ao médico uma ocorrência de reação sistêmica 9.