entenda todos os aspectos da imunoterapia
A aplicação das vacinas contra alergia consiste na introdução de quantidades pequenas da substância da qual o paciente é alérgico (alérgeno), de modo contínuo e com dose crescente, até o organismo não reagir mais de forma anormal a essa substância. Em outras palavras, é uma terapia que induz resistência (ou tolerância) ao alérgeno, pois faz com que o organismo lide com essas doses crescentes injetadas até chegar a um ponto em que não reage mais às altas doses encontradas normalmente no ambiente.
A vacinação contra alergia é um processo realizado por médico qualificado e que funciona através da modificação da resposta imunológica do organismo ao alérgeno, levando a uma melhora clínica de alergias de caráter crônico como a asma, e impedindo reações alérgicas agudas graves resultantes, por exemplo, de picadas de insetos.
O termo mais correto empregado para tratamento com vacinas em alergia é imunoterapia específica para alérgenos. Outros termos incluem hipossensibilização e dessensibilização. Na imunoterapia, as vacinas são individualizadas, ou seja, manipuladas por farmácias com a receita do médico para que a composição e diluição sejam os ideais para cada paciente, conferindo dessa forma segurança e eficácia no tratamento. Quando os alérgenos e o nível de sensibilidade do paciente a eles são corretamente identificados, produzem-se os chamados extratos alergênicos que serão aplicados nos pacientes durante a imunoterapia.
As vacinas para controle das doenças alérgicas é um método usado há mais de 100 anos. Começou com os trabalhos pioneiros de Noon e Freeman em 1911. Desde então, apesar do grande arsenal terapêutico utilizado no tratamento das doenças alérgicas, a imunoterapia permanece como medida de primeira linha. Os notáveis avanços da imunologia não invalidaram, ao contrário, vieram confirmar a eficácia dos métodos de imunoterapia na alergia.
importância e vantagens da imunoterapia
A prevalência das alergias vem aumentando significamente nas últimas duas décadas. A Organização Mundial da Saúde estima que 4oo milhões de pessoas no mundo sofrem de rinite alérgica e 300 milhões sofrem de asma. Estima-se que ocorram no mundo 250.000 mortes por ano causada por asma, sendo que a maior parte delas poderia ser evitada (WAO White Book on Allergy 2013).
O tratamento das alergias se inicia, na maioria dos casos, com o uso de medicamentos antialérgicos junto a um controle de ambiente, em que o paciente tenta evitar o contato com o alérgeno. As dificuldades práticas em evitar o contato com certos alérgenos, principalmente a poeira domiciliar e os ácaros, e a limitação do tratamento medicamentoso, que em muitos casos proporciona apenas alívio momentâneo dos sintomas, limitam à eficácia de tal tratamento, levando à necessidade de uma imunoterapia (vacina) ao alérgeno específico.
A imunoterapia surge como uma solução ao tratamento das alergias, sendo considerada a única forma de afetar o curso natural das alergias, ou seja, a sua causa e progressão. Após o fim do tratamento, um dos efeitos benéficos é a possibilidade do paciente entrar em contato com o alérgeno sem desencadear a crise, não sendo preciso fazer uso continuo de antialérgicos.
Tais efeitos podem persistir por vários anos, o que é chamado de “impacto na clínica em longo prazo”. Além disso, a imunoterapia é capaz de prevenir novas sensibilizações e o aparecimento de asma em indivíduos com rinite alérgica (Jacobsen et al, 2007).
A imunoterapia, em contrapartida, não deve ser considerada como forma isolada de tratamento, sendo as medidas de controle de ambiente e terapia medicamentosa ações conjuntas ao tratamento. O controle de ambiente inadequado, inclusive, é uma das causas de insucesso da imunoterapia.
indicação do tratamento
A imunoterapia é indicada principalmente nos casos em que o paciente não consegue obter melhora com o controle de ambiente, e/ou quando o tratamento medicamentoso (antialérgicos) não for indicado, ou não ser possível controlar os sintomas mesmo com doses altas e frequentes.
É importante ressaltar que a imunoterapia é indicada somente para os pacientes que apresentarem evidência de anticorpos do tipo E (IgE), específicos à alérgenos “clinicamente relevantes”. Em outras palavras, o paciente só poderá realizar o tratamento após testes de diagnóstico que comprovem a presença desse tipo de anticorpos.
Através dos anos, diversos estudos clínicos foram realizados para saber quais as alergias possuem o melhor resultado com a imunoterapia. Esses estudos comprovaram que os melhores resultados foram obtidos nos pacientes com rinite alérgica, conjuntivite alérgica, asma e casos de hipersensibilidade a picadas de insetos (Diretriz ASBAI).
Dermatite atópica (principalmente a associada a alergia respiratória), alergia alimentar e alergia ao látex estão atualmente sob investigação científica, com estudos mostrando efeitos benéficos. Em casos de urticária crônica e/ou angioedema, a imunoterapia não é indicada, pois não há estudos clínicos comprovando eficácia (Practice Parameter of AAAAI).
De maneira geral, a decisão de iniciar a imunoterapia depende de vários fatores, como:
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Presença de anticorpos IgE específicos para as alergias.
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Pacientes cuja síndrome alérgica apresenta estudo clínico de eficácia comprovada para a imunoterapia.
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Capacidade de cooperação e cumprimento do tratamento por parte do paciente, em relação não só á imunoterapia, mas ao controle de ambiente e o tratamento medicamentoso. O paciente tem que ter consciência da importância de seguir corretamente o tratamento.
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A interferência da alergia na qualidade de vida do paciente. Questão relacionada á severidade e duração dos sintomas alérgicos.
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Impossibilidade ou dificuldade em se realizar o controle ambiental.
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Ocorrência de efeitos adversos aos medicamentos antialérgicos, ou se seu uso ocorre com frequência e em dose muito altas.
vias de administração
Conforme as vias de administração mais comuns, as vacinas podem ser subcutâneas ou sublinguais. A escolha da via é responsabilidade do médico e depende de fatores como: o tipo de alérgeno, o conforto e outras questões relacionadas ao paciente.
Atualmente há estudos envolvendo outras vias de administração, como o caso da intranasal, intrabrônquica, intralinfática e epicutânea. Porém são vias com eficácia e segurança em debate, não sendo usadas na rotina clínica.
Via subcutânea:
Deve-se aplicar a vacina via subcutânea profunda, de preferência na porção lateral ou posterior do braço (entre o cotovelo e o ombro), com cuidados para não atingir vasos sanguíneos e usando seringa individual descartável após rigorosa assepsia da pele. A recomendação é que a aplicação por essa via seja realizada por profissionais da saúde em clínicas e hospitais, como precaução a uma reação adversa grave, possibilitando ao paciente ser tratado imediatamente.
Via sublingual:
A vacina por via sublingual possui eficácia e segurança comprovadas por diversos estudos clínicos controlados. Sua forma de administração é mais confortável do que a subcutânea, pois além de causar menos dor e reações, pode geralmente ser aplicada em casa pelo próprio paciente.
A aplicação consiste basicamente em colocar a vacina na região sublingual, 5 minutos antes das refeições ou de lavar a boca. Por esses motivos, é considerado um método importante na hipossensibilização de crianças pequenas.
fases e duração do tratamento
Há duas fases na imunoterapia: a inicial e a de manutenção. A dose e frequência das aplicações são distintas nessas fases.
Na fase inicial, a dose é bem mais diluída, a frequência das aplicações porém é mais alta. O paciente vai recebendo doses crescentes do alérgeno até atingir a fase de manutenção, quando as doses do alérgeno são altas, constantes e menos frequentes.
É importante lembrar que a dose e a frequência da aplicação são determinadas pelo médico, pois podem variar para cada paciente.
A melhora clínica pode ser demonstrada pouco tempo após o paciente alcançar a dose de manutenção, mas isso não significa que a imunoterapia possa ser terminada. A interrupção precoce aumenta a chance de haver o retorno dos sintomas.
No geral, uma imunoterapia efetiva deve ter duração de 3 a 5 anos. Alguns médicos consideram que o término da imunoterapia é ditado pela ausência de sintomas por um ou dois anos, em uso da vacina.
eficácia terapêutica e efeitos a longo prazo
A imunoterapia feita com indicação precisa, utilizando extratos alergênicos confiáveis e realizada com técnica apurada, possui ótima eficácia terapêutica.
Diversos estudos clínicos, controlados e bem delineados, demonstraram que a imunoterapia é eficaz no tratamento da rinite alérgica, conjuntivite alérgica, asma e da hipersensibilidade à picada de insetos.
Um grupo de pesquisadores ingleses realizou, em 2007, um estudo de revisão em que analisaram 51 estudos clínicos randomizados de imunoterapia subcutânea em rinite alérgica, com um total de 2.871 participantes. O estudo comprovou a eficácia da imunoterapia na redução dos sintomas e no uso de medicamentos paliativos (Calderon et al, 2007).
Outro estudo realizado, também em 2007, demonstrou que pacientes com rinite alérgica submetidos à imunoterapia possuem 2,5 vezes menos chance de desenvolverem asma, com efeito duradouro já que nesse estudo os pacientes foram observados por 10 anos. Isso claramente demonstra um efeito de longo prazo da imunoterapia (Jacobsen et al, 2007).
Em 2010, um grupo australiano realizou um estudo de revisão, envolvendo a imunoterapia na asma. Após análise de 81 estudos clínicos foi demostrado que a imunoterapia também é eficaz em reduzir os sintomas à medicação de controle para asma e a reatividade brônquica específica para o alérgeno (Abramson et al, 2010).
mecanismos de ação
Os mecanismos de ação da imunoterapia são múltiplos e complexos. Em um processo chamado desvio da resposta imune, a imunoterapia modifica o tipo de resposta que o indivíduo promove ao alérgeno. Desta forma, após o término do tratamento, quando o indivíduo entrar novamente em contato com o alérgeno, ele não produzirá a reação inflamatória que causa os sintomas alérgicos.
A reação alérgica ocorre quando os alérgenos (como a poeira) penetram, por exemplo, nas vias respiratórias e encontram anticorpos do tipo E (IgE) específicos para eles. A ligação dos alérgenos com a IgE ativa células chamadas de mastócitos, que acabam liberando diversos fatores e mediadores químicos como citocinas e histaminas. Tais fatores atuam nos tecidos em volta, principalmente nos vasos sanguíneos, levando a inchaços (edemas) e vermelhidão; e na ativação de vários tipos de células, levando a uma inflamação que resulta em sintomas como dores, irritações e coceiras. Se essa reação alérgica ocorre nas vias respiratórias, o resultado é o aparecimento de tosses, chiados e falta de ar.
Na imunoterapia, a aplicação dos alérgenos em doses mínimas faz com que o organismo produza tipos de anticorpos diferentes, os do tipo G (IgG) bloqueadores ou neutralizantes. Quando então houver novamente a penetração dos alérgenos, estes vão se ligar à IgG do bloqueio e não à IgE. Assim não há ativação dos mastócitos, nem liberação dos fatores responsáveis pela reação alérgica. Outros mecanismos de atuação das vacinas incluem remoção das células ativadas responsáveis por elevar a reação inflamatória alérgica e o estímulo de células regulatórias, que inibiriam a produção de IgE, diminuindo assim a alergia.
causas de insucesso
Não havendo melhora clínica durante a imunoterapia devem-se analisar as seguintes razões:
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Diagnóstico inicial: identificação e seleção imprecisa dos alérgenos para o qual o indivíduo possui reação.
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Pouco tempo de imunoterapia.
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Baixa adesão ao tratamento: devido a fatores como incômodos da aplicação, efeitos adversos, necessidade de ida frequentes ao hospital ou clínica e duração do tratamento.
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Fracasso em remover ou evitar a exposição ao alérgeno (por exemplo, o pelo do gato na casa).
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Exposição a altas quantidades do alérgeno (ambiente muito empoeirado, temporada de pólen, etc.).
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Exposição continua a desencadeadores não alergênicos (como a fumaça de cigarro ou poluição).
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Presença de outras doenças e fatores emocionais.
efeitos colaterais e ações para reduzir o risco
Na imunoterapia existe o risco de ocorrer reação no local da aplicação ou sistêmicas.
As reações sistêmicas quando graves são chamadas de reações anafiláticas ou anafilaxia. Tais reações porém são raras se a imunoterapia for administrada de forma correta.
Uma revisão publicada pela Organização Mundial da Alergia (WAO) sobre a frequência de reações sistêmicas em imunoterapia por via subcutânea, usando estudos dos últimos 15 anos, mostrou que ela ocorre em aproximadamente 0,2% das injeções (Cox et al - 2010).
Mesmo com uma frequência baixa, a possibilidade de ocorrerem reações adversas exige algumas medidas de precaução, que devem ser levadas em consideração:
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É recomendado que o paciente permaneça no consultório, clínica ou hospital por pelo menos 30 minutos após a aplicação da vacina, para receber ajuda adequada no caso de ocorrer uma reação sistêmica.
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É recomendado que as aplicações sejam feitas em clínicas especializadas e por profissionais capacitados. Ao médico alergista compete a orientação sobre as doses, concentrações e intervalos das vacinas. No Brasil, a imunoterapia é regulamentada pelo CFM Resolução 1784/2006, portanto é procedimento médico exclusivo.
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É importante o emprego de vacinas seguras e tecnicamente bem preparadas, com pH fisiológico, estéreis, sem irritantes e com o alérgeno correto para o alérgico. Além disso, os frascos de extratos alergênicos devem ser preparados individualmente para cada paciente e documentados com prescrições e formas de administração padronizadas.
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Os pacientes devem conhecer os sinais e sintomas das reações sistêmicas graves (anafilaxia) e relatar imediatamente ao médico, para que a intervenção envolvendo adrenalina seja realizada.
contra-indicações
A imunoterapia não deve ser aplicada nos pacientes com condições que aumentem o risco de efeitos colaterais sistêmicos graves (anafilaxia); pacientes com doenças cardiovasculares significativas e em uso de certos medicamentos que prejudique a administração da adrenalina (usada para tratar as anafilaxias); pacientes mentalmente ou fisicamente incapazes de se comunicar com o profissional de saúde, como o caso de bebês; e pacientes com histórico de não cumprimento a tratamentos, já que esse tópico é importante para que seja obtida boa eficácia terapêutica.
De acordo com as diretrizes médicas sobre imunoterapia da Organização Mundial da Saúde (OMS 1998) e da Academia Americana de Alergia (AAAAI 2011), a imunoterapia é contra indicado:
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Quando o paciente apresentar quadro severo de alergia, por exemplo, asma não controlada por medicamentos e/ou obstrução irreversível de vias respiratórias.
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Na presença de doenças cardiovasculares significativas, que aumentam o risco de efeitos colaterais na administração da adrenalina no tratamento da anafilaxia.
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Na Presença de doenças psicológicas graves, que acarretam má adesão ao tratamento.
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A gravidez não é uma contra indicação para a imunoterapia, embora essa não deva ser iniciada durante a gravidez. Não há evidência de elevação do risco no caso de prescrever ou continuar imunoterapia para uma mãe em amamentação, nem risco para a criança.
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Quando o paciente fizer uso de certos medicamentos, por exemplo, agentes bloqueadores beta-adrenérgicos e inibidores de ACE (enzima conversora de angiotensina), que podem levar a crises anafiláticas.
Considerações:
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A idade avançada não é uma contra indicação. Porém esse é um grupo de pacientes em que há maior incidência de doenças cardiovasculares e de uso de medicamentos beta-bloqueadores, ambos sendo contra indicação.
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Em relação a pacientes com imunodeficiências ou doenças auto-imunes, não há estudos controlados sobre a efetividade ou riscos associados à imunoterapia. Nesses casos, as preocupações são inteiramente hipotéticas, porem um esquema de dosagem e monitoramento mais cauteloso pode vir a ser adotado.
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Em relação ao uso em crianças, estudos clínicos mostram que a imunoterapia é eficaz e bem tolerada, inclusive em crianças abaixo de 5 anos de idade. Porém, a imunoterapia em bebês necessita de avaliação dos riscos e benefícios, tendendo a ser evitada.